Download or read book Mod lisation du fonctionnement de la Proth se Totale de Hanche Double Mobilit Compr hension des comportements biom canique et tribologique written by Bertrand Boyer and published by . This book was released on 2014 with total page 0 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: La Prothèse Totale de Hanche Double Mobilité (PTH-DM) a été inventée pour conjuguer l'usure faible du concept de low friction tout en proposant une solution au problème de la luxation. La Double Mobilité présente différentes composantes et ses indications sont diverses.Une étude clinique à long terme a permis de définir les avantages et échecs de ce concept. Une complication spécifique est la Luxation Intra Prothétique (LIP) ou usure de la collerette de rétention de l'insert en polyéthylène. Différentes formes peuvent être rencontrées.L'objectif principal de notre travail était de comprendre le fonctionnement de la Double Mobilité, c'est-à-dire le rôle respectif des 2 mobilités et de la collerette ainsi que leurs profils d'usure.Les objectifs secondaires étaient de comprendre les échecs, le descellement de cupule et la luxation intra-prothétique et de définir des pistes d'optimisation de l'usure.Plusieurs techniques d'analyse d'usure, à différentes échelles ont été élaborées. La profilométrie mécanique permet d'étudier la rugosité de surface, la microscopie électronique à balayage recherche les mécanismes d'usure. La cartographie CMM permet d'appréhender les paramètres de forme et d'ondulation. Nous proposons une nouvelle technique pour augmenter l'analyse qualitative de l'usure. L'analyse FE complète ces moyens, qui ont été appliquées sur des explants. 3 groupes d'explants, constitués par les inserts ayant fonctionnés plus de 15 ans sans LIP, les inserts issus de LIP et les inserts récents, le dessin et le matériau de l'insert ayant été modifiés.Les trois groupes ont été comparés. La LIP a pu être identifiée comme liée à l'usure de la collerette. Cette usure est majoritairement composée par l'usure externe de la collerette, elle-même liée aux propriétés du col de la tige fémorale.Les explants de plus de 15 ans ont présenté une usure d'environ 45 mm3/an, comparable aux implants métal-polyéthylène. Les méthodes standard d'analyse d'usure radiographique ne peuvent pas être appliquées à l'analyse des PTH-DM. Les dimensions de la cupule métallique et les caractéristiques du col fémoral prothétique étaient les seuls facteurs influant sur l'incidence de LIP. Une ébauche de modélisation de fonctionnement de la PTH-DM a pu être proposée en se basant sur les données des explants. La deuxième mobilité, par son rôle de réserve de mobilité, permet de diminuer l'usure globale et doit être encouragée. La collerette de rétention constitue également un point clé du concept et possède un rôle dans la survie.

Download or read book La double mobilit en marche dans les proth ses totales de hanche written by Michel-Henry Fessy and published by Elsevier Health Sciences. This book was released on 2018-11-20 with total page 320 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Utilisées pour réduire le risque d’instabilité des prothèses totales de hanche, les cupules à double mobilité sont connues des chirurgiens orthopédistes français depuis plus de 20 ans. Aujourd’hui arrivées à maturité, elles prennent une importance croissante dans les arthroplasties totales de première intention à haut risque de luxation (sujets âgés, obèses, fractures du col fémoral, patients neurologiques, arthrodèses rachidiennes, reconstruction après exérèse pour tumeur...) et plus encore dans les arthroplasties de révision frappées d’un taux élevé de luxation. L’objectif de cette monographie est de montrer comment ces cupules assurent les meilleures stabilité et mobilité possibles mais aussi une survie satisfaisante par le biais d’une fixation durable et une usure minimale. Le lecteur y trouvera les chapitres suivants : - Où en sommes-nous en 2018 ? - Biomécanique - Dessins - Fixation - Matériaux - Aspects chirurgicaux - Risques et complications - Résultats selon le terrain et l’étiologie - Résultats à plus de 10 ans - Chirurgie de révision - Aspects médico-économiques Cette monographie, richement illustrée, contient les contributions de tous les spécialistes ayant travaillé sur ce concept.

Download or read book La double mobilit en marche dans les proth ses totales de hanche written by and published by . This book was released on 2018-11-21 with total page 304 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Utilisées pour réduire le risque d'instabilité des prothèses totales de hanche les cupules à double mobilité sont connues des chirurgiens orthopédistes français depuis plus de 20 ans. Aujourd'hui arrivées à maturité elles prennent une importance croissante dans les arthroplasties totales de première intention à haut risque de luxation (sujets âgés obèses fractures du col fémoral patients neurologiques arthrodèses rachidiennes reconstruction après exérèse pour tumeur...) et plus encore dans les arthroplasties de révision frappées d'un taux élevé de luxation. L'objectif de cette monographie est de montrer comment ces cupules assurent les meilleures stabilité et mobilité possibles mais aussi une survie satisfaisante par le biais d'une fixation durable et une usure minimale. Le lecteur y trouvera les chapitres suivants : - Où en sommes-nous en 2018 ? - Biomécanique - Dessins - Fixation - Matériaux - Aspects chirurgicaux - Risques et complications - Résultats selon le terrain et l'étiologie - Résultats à plus de 10 ans - Chirurgie de révision - Aspects médico-économiques Cette monographie richement illustrée contient les contributions de tous les spécialistes ayant travaillé sur ce concept.

Download or read book Contribution l tude des arthroplasties totales de hanche double mobilit Analyse clinique et m canique Confrontation des donn es exp rimentales l tude des pi ces ayant fonctionn in vivo written by Philippe Adam and published by . This book was released on 2006 with total page pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Les arthroplasties totales de hanche à double mobilité sont utilisées en clinique humaine à Saint-Etienne depuis près de 30 ans. Ce type d'implants a connu un intérêt croissant au cours de la dernière décennie grâce à sa grande stabilité. Dans un premier temps, nous rapportons l'historique de ces implants à double mobilité. Nous effectuons ensuite une analyse du mouvement au niveau de l'articulation de la hanche, afin de caractériser les amplitudes de mouvement utiles qui permettent d'effectuer les mouvements requis par les activités de la vie courante et nous comparons ces données aux amplitudes de mouvement que l'on peut attendre de différents modèles d'arthroplasties totales de hanche, y compris les arthroplasties totales de hanche à double mobilité. Nous analysons également la stabilité que confère ce type d'implant en développant la notion de distance de séparation avant que ne survienne une luxation. A partir des données de la littérature, nous rapportons les situations cliniques pour lesquelles le risque de luxation est accru. La survie des arthroplasties totales de hanche à double mobilité est rapportée à partir d'une série d'implants suivis longitudinalement. A 10 ans, 95% d'une série de 106 implants étaient toujours en fonctionnement. L'usure a pu être déterminée à partir de 40 inserts en polyéthylène explantés. Ces inserts à double mobilité ne présentaient pas une usure supérieure, qu'il s'agisse de l'usure linéaire ou de l'usure volumétrique, lorsqu'on les comparait aux données d'autres séries avec couple métal polyéthylène. Si l'usure linéaire de la surface convexe était particulièrement faible, elle avoisinait l'usure de la surface interne concave lorsqu'on la rapportait au volume. Les implants explantés lors de reprises chirurgicales ont pu faire l'objet d'une analyse à la recherche de complications mécaniques. Des différences ont été observées quant aux complications observées en fonction du type d'implant fémoral en regard de la cupule à double mobilité. La luxation intra-prothétique est une complication spécifique de ce type d'implants. Ses données démographiques ont pu être appréciées à partir de 63 cas sur une période de 12 ans. Le couple de frottement au niveau de la surface convexe a été analysé sur un banc d'essai en fonction du matériau de la cupule métallique. Ce couple de frottement était inférieur pour l'acier inoxydable forgé comparé à un alliage de chrome cobalt coulé. Pour de faibles amplitudes de mouvement, il n'a pas été possible de mettre en évidence expérimentalement un quelconque effet protecteur de la présence de deux niveaux de mobilité sur les contraintes en cisaillement à l'interface os cupule. La présence d'un degré de mobilté externe, même si le couple de friction y est supérieure à la zone de mobilité interne, permet de protéger l'ancrage dans une certaine mesure lorsque la mobilité interne fonctionne mal

Download or read book PROTHESES TOTALES DE HANCHE A DOUBLE MOBILITE CIMENTEE SANS ARMATURE DE SOUTIEN written by Thomas-Xavier Haen and published by . This book was released on 2014 with total page 198 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Introduction : Les luxations demeurent une complication redoutée après prothèse totale de hanche (PTH), surtout chez les sujets âgés. Les cupules à double mobilité (CDM) ont prouvé leur efficacité dans leur prévention. Les résultats des CDM cimentées sans armature de soutien n’ont pas été décrits sur un effectif important à moyen terme. L’objectif de cette étude était d’étudier l’incidence des luxations, les résultats fonctionnels et radiologiques, après implantation de CDM cimentées sans armature de soutien, chez des sujets à haut risque de luxation. Matériel et Méthodes : Tous les patients opérés d’une CDM cimentée (Saturne®) sans armature de soutien, entre 05/2005 et 05/2011, ont été inclus dans cette étude rétrospective. Une évaluation radio-clinique était réalisée à 6 et 12 mois, puis tous les 2 ans. Le critère de jugement principal était la survenue d’une luxation. Le score PMA, la douleur, les descellements, et les reprises chirurgicales étaient également relevés. Résultats : 78 CDM cimentées ont été implantées chez 76 patients, âgés de 80,6 ans (40-102) en moyenne. Les principales indications étaient une coxarthrose (29,5 %), une reprise de PTH (RPTH) pour instabilité (24,4 %) ou descellement (12,8 %), une fracture du col fémoral (15,4 %). Au recul moyen de 3,6 ans, on notait 4 (5,3 %) perdus de vue et 32 (42,1 %) patients décédés. Il n’est survenu aucun épisode de luxation. On relevait 1 RPTH pour descellement aseptique (1,3 %), et 2 RPTH pour sepsis. Parmi les 29 hanches ayant eu un suivi radio-clinique d’au moins 1 an, le PMA moyen valait 15,4 et l’EVA moyenne 1,0/10. Discussion : Notre étude confirme les bons résultats trouvés dans la Littérature, malgré une population plus âgée de 10 ans en moyenne. Conclusion : L’emploi de CDM cimentée sans armature de soutien est une option possible, utile pour la prévention des luxations et le résultat fonctionnel.

Download or read book La cupule double mobilit dans les reprises de proth se totale de hanche written by Quentin Ode and published by . This book was released on 2018 with total page 126 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: La prothèse totale de hanche est l'une des interventions chirurgicales les plus pratiquées en France. Les reprises de prothèse totale de hanche en lien avec le vieillissement de la population sont en nette augmentation. L'instabilité postopératoire est la complication la plus redoutée. L'utilisation des inserts double mobilité a pour objectif de réduire ces luxations. L'objectif de l'étude était de montrer les avantages de l'utilisation de l'insert double mobilité dans la prévention des luxations, d'analyser les résultats fonctionnels, la survie ainsi que les complications et causes d'échec à 3 ans de recul. Il s'agit d'une étude rétrospective menée dans le service de chirurgie orthopédique du Pr Fessy, au CHU de Lyon Sud entre septembre 2006 et septembre 2014. Trois cent vingt-deux patients opérés d'une reprise de prothèse totale de hanche avec l'utilisation d'un insert double mobilité ont été analysés. Les cotyles utilisées de la société Serf® étaient posés en press-fit ou cimentés dans une cage de reconstruction. Le recul moyen était de 4,7 années. Douze patients (3,73%) ont présenté au moins une luxation post-opératoire. Le rang d'intervention, l'utilisation d'une tête 22,2mm ainsi que l'utilisation d'implants de reconstruction étaient corrélés à une augmentation du risque de luxation. Les résultats fonctionnels étaient significativement plus élevés en post-opératoire. La survie globale de l'implant était de 93,4% à 5 ans de recul. Le taux de complications précoce était de 9,0% et tardif de 8,1%. L'utilisation d'inserts double mobilité donne de très bons résultats dans les révisions de prothèse totale de hanche, réduisant considérablement les luxations.

Download or read book La proth se totale de hanche sans ciment double mobilit long terme avec une tige viss e PF written by Bertrand Boyer and published by . This book was released on 2009 with total page pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: G. Bousquet et A. Rambert inventèrent en 1975 le concept diminuant le risque luxant de Double Mobilité, dénommé ainsi car l'insert, fixe chez Charnley, devint mobile dans une cupule métallique, tout en restant solidaire de la tête fémorale par une collerette de rétentivité. Ceci permet en première intention de poursuivre des activités intensives sans restriction de mouvement, en reprise de pallier aux déficits musculaires. La tige sans ciment vissée PF® obtint son brevet en 1985. Le but de notre étude était de montrer les succès et échecs à long terme de cette association. Notre série comportait 240 hanches associant une tige PF® et une cupule métallique Novae® (société SERF). C'était une série rétrospective, homogène et continue de 1985 à 1990 (recul moyen 22 ans) L'âge moyen à la pose était de 56 ans. Les étiologies principales étaient la coxarthrose (79 %) et l'ostéonécrose aseptique (11 %). Le matériau prothétique était l'acier inoxydable 316L. La tige PF® comportait une tige vissée, ainsi qu'une embase modulaire monobloc à tête de diamètre 22, et un col de diamètre 16. La cupule métallique Novae® était tripocle, en acier inoxydable 316L, revêtu d'alumine. Nous avons analysé les données pré, per et post-opératoires. Les patients ont bénéficié d'une révision clinique et radiologique (analyse des liserés, positionnement des implants, estimation de l'usure) à terme dès que possible. Les scores de Charnley, Postel et Merle d'Aubigné, Devane et Sedel ont été utilisés. Le PMA pré-opératoire était de 10.8, et de 16.9 au dernier recul. Le score de Devane restait stable à 3 environ. Le score de Brooker moyen est de1.2. Aucune douleur crurale n'a été signalée. La survie globale au dernier recul est de 74 %. On ne dénombre aucune luxation, 19 descellements aseptiques de la cupule (8 %, à 11,5 ans en moyenne), 9 luxations intra-prothétiques (4 %, à 9,25 ans), 4 reprises pour usure de l'insert (1,7 %, à 19 ans). 5 reprises fémorales (2 %, à 1,5 an), 2 reprises pour sepsis (0,8 %), 12 perdus de vue (5 %), 97 décédés. La tige PF® a une survie remarquable. La survie globale est comparable aux séries de même recul, que ce soit avec ou sans ciment. Le taux de luxation de prothèse nul démontre la supériorité de la double mobilité sur la stabilité prothétique. Les luxations intra-prothétiques sont plus tardives qu'avec les tiges Profil® (rôle du col sur la LIP). La principale complication est le descellement acétabulaire, attribué à une fixation secondaire insuffisante, améliorée ensuite par l'ajout dydroxyapatite. Il faudrait modéliser l'usure de la double mobilité pour définir le rôle de l'ostéolyse dans ces échecs.

Download or read book Simulation du comportement tribologique des proth ses de hanche written by Jean Curtet and published by . This book was released on 1997 with total page 167 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Ces travaux portent sur l'étude du comportement tribologique de matériax utilisés comme composants articulaires dans l'arthroplastie totale de l'articulation de la hanche. La majeure partie de cette étude est constituée par le développement et la mise au point d'une nouvelle génération de simulateur multipostes de l'articulation de la hanche reproduisant deux mouvements physiologiques et un cycle de charge alternatif, représentatif d'un cycle de marche normal. Le polyethylène (UHMWPE) étant le composant articulaire le plus sensible à l'usure, des éssais réalisés sur tribomètre Pion/disque en eau déionisée ont permis d'appréhender ses mécanismes de dégradation vis à vis des matériaux usuels métalliques (acier inoxydable, alliage cobalt-chrome-molybdène) et céramiques (alumine, zircone). L'étude de l'influence du mode de stérilisation du polyethylène par irradiation gamma sous air ou sous argon et à l'oxyde d'éthylène a été menée sur tribomètre Pion/disque et sur simulateur avec une surface métallique antagoniste. Les deux types d'essai ont mis en évidence un frottement et une usure largement supérieurs pour la stérilisation par irradiation gamma sous air. Nous avons établi que ce comportement était lié à une oxydation superficielle du polyethylène lors de l'irradiation en présence d'air provoquant une fragilisation structurale du matériau. L'évolution et les modes de dégradation du polyethylène relevés sont pour une large part comparables à ceux observés ex-vivo (usure adhésive), avec cependant une prédominance de l'usure par fatigue superficielle in-vitro. La présence de films de transfert de polyethylène sur les surfaces métalliques antagonistes et la taille plus importante des débris d'usure recueillis sont attribuées à l'utilisation d'ean déionisée comme lubrifiant. Le couple alumine/alumine représentant actuellement la seule alternative à l'utilisation du polyethylène, nous avons étudié son comportement tribologique à l'aide d'un tribomètre anneau/disque normalisé reservé à la validation de ce couple. Les dégradations observées sont le résultat de mécanismes d'usure abrasive et par fatigue superficielle. Les essais réalisés sur simulateur ont montrés le faible frottement et l'excellente résistance à l'usure de ce couple lorsqu'il présente un jeu bien défini.

Download or read book Arthroplastie par proth se totale de hanche double mobilit chez des patients atteints de dysplasie et de luxation cong nitale de hanche r sultats cliniques et radiologiques written by Margaux Dehon and published by . This book was released on 2019 with total page 116 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Introduction. La réalisation d'une arthroplastie chez les patients présentant des dysplasies de hanche est une opération techniquement exigeante et le taux de complications dans la littérature varie de 9 à 40%. Les taux de luxation peuvent aller jusqu'à 14% après PTH simple mobilité. L'utilisation de PTH double mobilité (DM) semble pertinente dans le traitement de ces hanches dysplasiques. Notre hypothèse était que l'utilisation de PTH DM sur les dysplasies de hanche permettait de diminuer le taux de luxations tout en donnant de bons résultats cliniques et radiologiques avec une restitution du centre de tête fémorale. L'objectif principal était donc d'évaluer le taux de luxations ainsi que les résultats cliniques et radiologiques après l'utilisation de PTH DM dans cette indication. Matériel et méthode. Il s'agissait d'une étude rétrospective et uni-centrique conduite entre 2009 et 2019. Au total 54 arthroplasties ont été inclues et réparties en 3 groupes : 11 luxations congénitales hautes, 11 luxations congénitales intermédiaires et 32 dysplasies. Tous les patients étaient opérés par voie postéro latérale avec une cupule DM implantée dans le paléo cotyle. Une évaluation clinique (scores de Merle d'Aubigné-Postel, de Harris et de Devane) et radiologique (effectuée avec le logiciel HorosTM) était réalisée en pré opératoire et lors du dernier recul. Résultat. Le recul moyen était de 4.9 ± 5.4 [0.5-10.5]. Au dernier recul, les scores cliniques étaient significativement améliorés (Merle d'Aubigné-Postel de 16.6 ± 1.7 [11-18] ; Harris de 89.5 ± 11.2 [49-100] ; Devane de 3.6 ± 1 [2-5]) lors du dernier recul. L'analyse radiologique mettait en évidence une restitution du centre de tête fémorale équivalent dans les 3 groupes. Un seul cas de luxation précoce (1.8%) à J14 post opératoire non récidivante avait été relevé. Avec un seul cas de descellement fémoral survenu sur une pseudarthrose du site d'ostéotomie et aucun cas de descellement acétabulaire, le taux de survie des implants était de 98.2% à 4.9 ans. Conclusion. L'utilisation d'une cupule DM dans le traitement des dysplasies et des luxations congénitales de hanche est associée à un faible taux d'instabilité post-opératoire et à des résultats cliniques et radiologiques satisfaisants à moyen terme. Son utilisation peut être recommandée dans cette indication.

Download or read book Reprise de proth se totale de hanche pour instabilit par cupule double mobilit written by Coralie Musset and published by . This book was released on 2011 with total page 104 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Ce travail présente les résultats de 51 PTH dont l'indication est l'instabilité. La prothèse utilisée est une cupule à double mobilité scellée utilisée entre août 2002 et novembre 2005 sur 4 sites opératoires. Au dernier recul : deux patients sont décédés et un est perdu de vue. On constate une récidive après 36 mois et une subluxation. Soit 96 % de succès. Radiologiquement un seul patient présente un liséré complet et évolutif de plus de 2 mm mais asymptomatique. Cette efficacité immédiate ne doit pas occulter une surveillance prolongée pour un risque d'usurre du composant en polyéthylène ou de luxation intra prothétique, pouvant survenir plusieurs années après l'implantation.

Download or read book Le changement en deux temps d une proth se totale de hanche infect e par cupule double mobilit est associ une faible taux d instabilit written by Nicolas Zadel and published by . This book was released on 2021 with total page 116 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: Introduction. La prise en charge en deux temps d'une infection sur prothèse totale de hanche (PTH) expose à un taux important de luxation. Les cupules Doubles mobilité (DM) ont prouvé leur efficacité concernant le risque luxant mais peu de données sont disponibles concernant la révision en deux temps des PTH infectées. Aussi nous avons mené une étude rétrospective ayant pour objectifs : (1) d'analyser le taux de luxation et le taux de luxations récidivantes, (2) d'identifier les facteurs de risque de luxation. Hypothèse. L'utilisation d'une cupule DM lors d'un changement en deux temps d'une PTH pour infection permettait d'obtenir un taux d'instabilité comparable à celui rapporté dans les révisions aseptiques. Matériel & méthodes. Les données de 70 changements en deux temps avec réimplantation par cupule DM effectués dans notre centre entre 2011 et 2020 ont été rétrospectivement colligés. L'âge moyen était de 69 ans [18-93], le recul moyen était de 3.4 ans [1.5-9.6]. Le taux de luxation ainsi que les facteurs de risque pouvant concourir à l'instabilité prothétique ont été recueillis. Une analyse univariée et multivariée étaient effectuées afin d'identifier les facteurs de risques favorisant l'instabilité prothétique. Résultats. Le taux de luxation au dernier recul était de 8.6% (6/70), dont 5% (3/60) pour les patients hors récidive septique. Le taux de luxation récidivante était de de 0% hors récidive septique. La survenue d'une luxation du spacer (6/64 hanches stables, 3/6 hanches instables, p=0.025), la présence d'un traitement immunosuppresseur (5/64 hanches stables, 3/6 hanches instables, p=0.034) et antiagrégant (15/64 hanches stables, 4/6 hanches instables, p=0.042), le grade local du score de McPherson (4/14 hanches instables stade 1, 2/45 stade 2, 0/11 stade 3, p=0.030) ainsi que la survenue d'une récidive infectieuse (7/64 hanches stables, 3/6 hanches instables, p=0.034) étaient associés à la survenue d'une luxation. Aucun facteur de risque n'était identifié sur l'analyse multivariée. Discussion. Nous retrouvions un taux de luxation supérieur aux taux rapportés dans la littérature concernant les révisions aseptiques de PTH, L'utilisation d'une cupule DM nous paraît néanmoins indiquée dans ce contexte infectieux afin de limiter le risque de luxation récidivante. Le risque d'instabilité de la future hanche prothétique semble majoré chez les patients ayant présenté une luxation du spacer et/ou une récidive infectieuse.

Download or read book tude m canique de la cupule tripolaire double mobilit dans les arthroplasties totales de la hanche written by Olivier Guyen and published by . This book was released on 2004 with total page 612 pages. Available in PDF, EPUB and Kindle. Book excerpt: L'instabilité est une complication majeure des prothèses totales de hanche. Les implants tripolaires ont été développés pour améliorer la stabilité. Leur succès contraste avec le manque de données scientifiques les concernant. Nous présentons une étude de mobilité et de stabilité de ces implants. Une simulation des amplitudes de mobilité montrait que celles des implants tripolaires étaient supérieures aux implants conventionnels, surtout en cas de risque de luxation. Sans les structures anatomiques, les implants tripolaires étaient plus stables lorsqu'un contact intra prothétique précédait la luxation. Les résultats étaient comparables avec un implant conventionnel expérimental présentant le même rapport tête/col. Le recours à la technologie optoélectronique a permis d'établir la mobilité relative des implants tripolaires concentriques : in vitro le mouvement siégeait d'abord entre la tête prothétique et la concavité de l'insert puis entre la convexité de l'insert et la cupule externe